In de schijnwerpers is een Fresno Bee-serie die ingaat op de lokale problemen die het meest relevant zijn voor lezers. Idee voor een verhaal? Stuur een e-mail naar tips@fresnobee.com.
De gruwelijke dood van een Mexicaanse immigrant in een pluimveefabriek in Central Valley vorig jaar zou veroorzaakt kunnen zijn door giftige dampen die vrijkwamen uit een plas afvalwater van kippen. De werknemer raakte hierdoor bewusteloos voordat hij erin viel en verdronk, zo blijkt uit nieuwe details in een staatsrapport.
De dood van de 66-jarige Jesus Salazar Castillo op Pitman Family Farms had voorkomen kunnen worden met training, beschermende uitrusting en betere protocollen voor het werken met gevaarlijk gas, aldus staatsfunctionarissen in een speciaal onderzoeksrapport. Het familiebedrijf staat bekend om zijn diervriendelijk gefokte pluimvee dat wordt verkocht onder de hoogwaardige merken ‘Mary’s Chicken’, ‘Mary’s Turkey’ en ‘Mary’s Duck’.
Het speciale onderzoeksrapport concludeert dat ontbrekende vloerbedekking en beschadigde hekken rond de rioolput, evenals het gebrek aan veiligheidsplannen of controle op giftig afvalwater, hebben bijgedragen aan de dood van Salazar.
Hoewel het onderzoek de werkgever niet bij naam noemt, komen de details van het dodelijke ongeval in het rapport overeen met de dag, tijd, leeftijd van het slachtoffer en aard van Salazars dood, zoals gedocumenteerd in andere staats- en politiedossiers. Het Facility Assessment & Control Evaluation-rapport van juli is een type onderzoek dat is uitgevoerd door de Occupational Health Branch van het California Department of Public Health, waarbij sterfgevallen op de werkplek met hoge prioriteit zijn gereserveerd.
Pitman Family Farms heeft niet gereageerd op een verzoek om commentaar. Bedrijfsleiders hebben in het verleden verzoeken om interviews en commentaar voor eerdere Bee-verhalen over de veiligheid van werknemers bij Pitman-faciliteiten afgewezen.
Pluimveeverwerking wordt door federale toezichthouders op het gebied van gezondheid en veiligheid op het werk gezien als een gevaarlijke sector. Toch zijn er bij Pitman meerdere sterfgevallen onder werknemers en ligt het aantal verwondingen hoger dan gemiddeld vergeleken met vergelijkbare pluimveefabrieken in het hele land, zo blijkt uit een negen maanden durend onderzoek van de Fresno Bee naar de werkomstandigheden bij het bedrijf.
Uit het onderzoek van The Bee in februari, dat werd ingesteld naar aanleiding van de dood van Salazar in mei 2023, bleek dat het bedrijf zich schuldig heeft gemaakt aan onveilige bedrijfspraktijken. In de afgelopen acht jaar zijn er minstens vier werknemers om het leven gekomen tijdens verschillende werkzaamheden op de ranches van het bedrijf in Centraal-Californië, in de graanmolen, in de verwerkingsfaciliteit en bij het pluimveetransport.
Op de ochtend van zijn dood kreeg Salazar de opdracht om het gebied rond een afvalput bij de pluimveeverwerkingsfabriek van Pitman Family Farms in Sanger schoon te maken. Het ging om een rechthoekige constructie van 4,2 meter breed, 2,4 meter lang en 5,2 meter diep, met daarin een mengsel van kippenveren, resten, afval, vet en water.
De waterpompen die afvalwater vervoeren, werden die ochtend uitgezet om overstromingen te voorkomen, aldus het rapport. Het afval in het stilstaande water van de put leidde waarschijnlijk tot gevaarlijke niveaus waterstofsulfide, een ontvlambaar, zeer gevaarlijk gas dat veel voorkomt in vleesverwerkingsfabrieken en in rioolwaterzuiveringsinstallaties, waaronder afvalwaterzuivering.
Hoewel het bedrijf de waterstofsulfideniveaus ten tijde van Salazars dood niet heeft gemeten of gemonitord, meldde het staatsrapport dat het gas waarschijnlijk in de put aanwezig was.
“Bij een hoge concentratie”, aldus het rapport, “kan het binnen enkele minuten tot de dood leiden.”
Onderzoekers schreven dat Salazar “mogelijk knielde dicht bij het oppervlak van de slachtafvalput, waar hij werd blootgesteld aan concentraties H2S (waterstofsulfide), wat resulteerde in het snelle verlies van bewustzijn waardoor hij in de put viel.” (Met slachtafval wordt het afval of bijproduct van geslacht of verwerkt dierlijk vlees bedoeld.)
Uit het rapport blijkt ook dat Pitman Farms het afvalputgebied heeft verbeterd na de dood van Salazar.
“Als de put aan alle open zijden was bewaakt en er een scharnierend deksel op de vloer was gebruikt”, aldus het rapport, “was de kans kleiner geweest dat het slachtoffer in de put was gevallen en was overleden.”
La Abeja, een nieuwsbrief geschreven voor en door Californische Latino’s
Meld u hier aan om onze wekelijkse nieuwsbrief te ontvangen over Latino-kwesties in Californië.
Volgens het kantoor van de lijkschouwer van Fresno County was Salazar’s doodsoorzaak verdrinking. Maar het is niet meteen duidelijk hoe Salazar in de afvalput terecht is gekomen, omdat er geen directe getuigen van het incident of camerabeelden in de afvalputruimte waren.
Het rapport zei dat het bedrijf er niet in slaagde om de juiste veiligheidsprotocollen te ontwikkelen met betrekking tot waterstofsulfide. Er waren ook ontbrekende en niet-beveiligde vloerroosters die de afvalput beschermden, evenals beschadigde relingen, zei het rapport, wat overeenkwam met bevindingen van Cal/OSHA-inspecties en een rapport van de Sanger Police Department dat door The Bee werd verkregen.
“De werkgever had geen beleid of procedures om werkzaamheden uit te voeren in de afvalafvalwaterputruimte”, aldus het rapport.
Salazar, oorspronkelijk afkomstig uit Michoacán, Mexico, werkte ongeveer twee jaar voor zijn dood bij Pitman Family Farms. Volgens zijn bedrijfsbadge was hij een kalkoenenlijnarbeider, hoewel het FACE-rapport zei dat hij regelmatig extra weekenddiensten draaide om te helpen met het onderhoud in de pitruimte, waar hij overleed.
De rouwende familie van Salazar is geschokt, verdrietig en boos over de nieuwe details over zijn dood.
“De eerdere informatie die we van Pitman Farms ontvingen, miste de diepgang en belangrijke factoren waarvan wij denken dat ze hebben bijgedragen aan de dood van mijn vader. Na het lezen van het nieuwe rapport zijn we vervuld van verdriet, omdat het lijkt alsof zijn dood niet alleen een ongeluk was, maar eerder het gevolg van verwaarlozing. We zijn er echt van overtuigd dat deze tragedie voorkomen had kunnen worden,” zei Salazars schoondochter Lina Castillo.
Volgens CDPH handhaven FACE-onderzoekers geen staats- of federale voorschriften voor arbeidsveiligheid en gezondheidsnormen en bepalen ze niet wie er schuldig is. “Onze onderzoeken houden rekening met alle factoren en richten zich niet op ‘wie de schuld had'”, aldus de website van het agentschap.
In november heeft Cal/OSHA Pitman beboet voor vier ‘ernstige’ overtredingen en $ 56.250 in verband met de dood van Salazar; het bedrijf vecht de boetes aan.
Castillo zei dat haar familie aanvankelijk geloofde dat het bedrijf Salazars harde werk en welzijn waardeerde. In het licht van het rapport zegt ze nu dat ze geloven dat het bedrijf winst belangrijker vindt dan de levens van zijn werknemers.
“Het voelt ongelooflijk onrechtvaardig en frustrerend”, zei ze.
Meerdere gevaarlijke operaties bij pluimveebedrijf in Californië
Salazar was een van de twee sterfgevallen in de pluimveefabriek in minder dan een jaar.
Op 21 februari overleed de 19-jarige Jose Abrego toen hij werd verpletterd door een vrachtwagen in wat de politie die ter plaatse kwam beschreef als slecht verlichte werkomstandigheden met weinig veiligheidsmaatregelen. Abrego was bezig met het opruimen van pluimveeafval van de laadbak van de vrachtwagen, toen een collega die was toegewezen om de vrachtwagen te verplaatsen voor laad- en losdoeleinden Abrego aanreed en doodde, volgens een Cal/OSHA-inspectie en politieverslag. Een expert op het gebied van arbeidsveiligheid zei dat zijn dood “volledig te voorkomen was.”
Twee vrachtwagenexperts berekenden dat volgens de meest recente beschikbare gegevens, de Pitman-gelieerde pluimveetransportvloot, Western Grain and Milling, een geschatte ongevallenratio had die ongeveer vier keer hoger was dan de industriestandaard, wat wijst op slechte veiligheids- en risicomanagementprogramma’s. Veiligheidsregulatoren berispten het vrachtwagenbedrijf voor 242 mechanische, veiligheids- en andere gerelateerde overtredingen in de afgelopen twee jaar.
Het meest recente CA/FACE-rapport over de dood van Salazar is niet de eerste keer dat een overheidsinstantie heeft vastgesteld dat Pitman Farms onveilige praktijken hanteert met betrekking tot een gevaarlijke stof.
Ongeveer twee dozijn werknemers werden tussen 2014 en 2016 in het ziekenhuis opgenomen na drie lekken van giftige ammoniak bij de verwerkingsfabriek.Mmoniak is een van de drie chemicaliën die het vaakst verwondingen bij werknemers veroorzaken. Vleesverpakkers gebruiken vaak grote hoeveelheden ammoniak in hun koelsysteem.
Volgens een schikkingsovereenkomst met de US Environmental Protection Agency had het bedrijf geen noodresponsprogramma zoals wettelijk vereist op het moment van het eerste lek. De EPA zei ook dat er geen gegevens waren waaruit bleek dat werknemers training hadden ontvangen of begrepen met betrekking tot het proces.
Wat is er nieuw in het staatsrapport over de dood van een Pitman-werknemer?
Het onderzoek naar de verdrinking werd in september 2023 uitgevoerd nadat onderzoekers van CDPH FACE op 9 mei, enkele dagen na de dood van Salazar, een doorverwijzing ontvingen van het California Department of Industrial Relations.
Fatality Assessment and Control Evaluation (FACE) Programmarapport 23CA002 door Melissa Montalvo op Scribd
Op nationaal niveau worden FACE-onderzoeken uitgevoerd door het National Institute for Occupational Safety and Health van het Center for Disease Control, hoewel sommige staten, waaronder Californië, hun eigen onderzoeken kunnen uitvoeren.
NIOSH geeft geen commentaar op FACE-rapporten van de staat, aldus een woordvoerder van het agentschap. Maar over het algemeen worden “diepgaande veldonderzoeken uitgevoerd voor geselecteerde gevallen in prioriteitscategorieën van dodelijke verwondingen.”
Het federale agentschap geeft prioriteit aan robotgerelateerde sterfgevallen, boomverzorging/boomchirurgie, gemotoriseerde industriële vrachtwagens/opslag, sleepwagenchauffeurs en afvalinzameling/-sanering, evenals andere kwesties zoals besloten ruimtes, elektrocutie, houtkap, sterfgevallen van Spaanstalige werknemers en sterfgevallen van jongerenwerkers. FACE-programma’s van de staat kunnen aanvullende prioriteiten hebben. “Prioriteiten worden bepaald op basis van nationale en staatsprioriteiten en worden periodiek herzien en aangepast”, aldus een woordvoerder van NIOSH.
In CA richten FACE-rapporten zich ook op verdrinkingen van werknemers, het snoeien van palmbomen, de installatie van zonnepanelen en andere houtversnipperaars, brandbestrijding, bouwvalpartijen en blootstelling aan methalynechloride, aldus de CDPH-website. Het agentschap heeft niet gereageerd op verzoeken om commentaar.
Het staatsrapport bevatte een aantal aanbevelingen om soortgelijke sterfgevallen te voorkomen, waaronder:
-
Het ontwikkelen en implementeren van beleid, procedures en inspecties om te voorkomen dat werknemers te veel worden blootgesteld aan waterstofsulfide
-
Zorg ervoor dat het putgebied wordt geïdentificeerd als een vergunningsplichtige besloten ruimte
-
Zorg ervoor dat de pompen en apparatuur in de putruimte in werking zijn, zodat er een afvalwaterstroom is
-
Zorg ervoor dat de slachtafvalputten worden bewaakt en afgedekt
