Het is bijna drie maanden geleden dat de Amerikaanse regering een uitbraak van het vogelgriepvirus op melkveebedrijven. De Wereldgezondheidsorganisatie beschouwt het virus als een bezorgdheid over de volksgezondheid vanwege het potentieel om een pandemie te veroorzaken, hebben de VS toch slechts ongeveer 45 mensen in het hele land getest.
“We vliegen blind”, zegt Jennifer Nuzzo, directeur van het Pandemic Center aan de Brown University School of Public Health. Omdat er zo weinig tests zijn uitgevoerd, zei ze, is het onmogelijk om te weten hoeveel landarbeiders besmet zijn of hoe ernstig de ziekte is. Een gebrek aan tests betekent dat het land het misschien niet merkt als het virus zich onder mensen begint te verspreiden – de toegangspoort tot een nieuwe pandemie.
“We zouden graag meer tests willen doen. Daar bestaat geen twijfel over”, zegt Nirav Shah, adjunct-directeur van de Centers for Disease Control and Prevention. De vogelgrieptest van de CDC is de enige test die de Food and Drug Administration op dit moment voor gebruik heeft goedgekeurd. Shah zei dat het bureau deze tests heeft verspreid naar ongeveer 100 volksgezondheidslaboratoria in staten. “We hebben nu grofweg een miljoen beschikbaar”, zei hij, “en verwachten dat er in de komende twee maanden nog eens 1,2 miljoen bijkomen.”
Maar Nuzzo en andere onderzoekers maken zich zorgen omdat de CDC en de volksgezondheidslaboratoria over het algemeen niet de plek zijn waar artsen tests bestellen. Dat werk wordt meestal gedaan door grote klinische laboratoria die worden gerund door bedrijven en universiteiten, die geen toestemming hebben voor het testen van de vogelgriep.
Naarmate de uitbraak groeit – met ten minste 114 kuddes geïnfecteerd in 12 staten op 18 juni – zeiden onderzoekers dat de CDC en de FDA niet snel genoeg handelen om barrières weg te nemen die klinische laboratoria ervan weerhouden te testen. In één geval stond het diagnostiekbedrijf Neelyx Labs ruim een maand in de wacht met een vraag.
“Klinische laboratoria maken deel uit van het nationale gezondheidszorgsysteem”, zegt Alex Greninger, adjunct-directeur van het Medicine Clinical Virology Laboratory van de Universiteit van Washington. “Trek ons mee in de wedstrijd. We zitten vast op de bank.”
De CDC erkende in een memo van 10 juni de noodzaak van klinische laboratoria. Het roept de industrie op om tests te ontwikkelen voor de H5-stam van het vogelgriepvirus, die circuleert onder melkvee. “De beperkte beschikbaarheid en toegankelijkheid van diagnostische tests voor influenza A(H5) levert verschillende pijnpunten op”, schreef de CDC. De punten omvatten een tekort aan tests als de vraag stijgt.
Onderzoekers, waaronder voormalig CDC-directeur Tom Frieden en Antonius Fauci, die leiding gaf aan de reactie van het land op COVID, noemt mislukte tests als een belangrijke reden waarom de VS het zo slecht deden met COVID. Als COVID-tests begin 2020 op grote schaal beschikbaar waren geweest, zouden de VS veel gevallen hebben kunnen ontdekken voordat ze uitbraken die tot bedrijfssluitingen hadden geleid en levens hadden gekost.
In een artikel dat deze maand werd gepubliceerd, merkten Nuzzo en een groep collega’s op dat het probleem niet het testen van de capaciteit was, maar het onvermogen om die capaciteit snel in te zetten. De VS rapporteerden een acht maal zo hoog sterftecijfer als andere landen met geavanceerde laboratoria en andere technologische voordelen.
A COVID De door de WHO doorgelichte test was medio januari 2020 beschikbaar. In plaats van deze te gebruiken, bleven de Verenigde Staten vasthouden aan hun eigen meerfasige proces, dat enkele maanden in beslag nam. De CDC ontwikkelt namelijk zijn eigen test en stuurt deze vervolgens naar lokale volksgezondheidslaboratoria. Uiteindelijk geeft de FDA toestemming voor tests van klinische diagnostische laboratoria die de ziekenhuissystemen bedienen, die vervolgens hun activiteiten moeten opschalen. Dat kostte tijd, en mensen stierven tijdens uitbraken in verpleeghuizen en gevangenissen, wachtend op testresultaten.
Zuid-Korea heeft daarentegen onmiddellijk tests uitgerold via laboratoria uit de particuliere sector, waardoor het scholen en bedrijven open kon houden. “Ze zeiden: ‘Maak je klaar, jongens; we hebben een heleboel tests nodig'”, zegt Frieden, nu voorzitter van de volksgezondheidsorganisatie Resolve to Save Lives. “Je moet reclame in het spel krijgen.”
Nuzzo en haar collega’s beschrijven een stapsgewijze strategie voor het uitrollen van tests bij noodsituaties op gezondheidsgebied, als reactie op fouten die door COVID duidelijk zijn gemaakt. Maar bij deze uitbraak van de vogelgriep lopen de VS weken achter op dat draaiboek.
Uitgebreid testen is om twee redenen van cruciaal belang. Ten eerste moeten mensen weten of ze besmet zijn, zodat ze snel behandeld kunnen worden, zei Nuzzo. In de afgelopen twintig jaar stierf ongeveer de helft van de ongeveer 900 mensen over de hele wereld waarvan bekend was dat ze de vogelgriep hadden opgelopen, eraan.
Hoewel de drie landarbeiders bij wie de ziekte dit jaar in de Verenigde Staten werd vastgesteld slechts milde symptomen hadden, zoals een loopneus en ontstoken ogen, hebben anderen misschien niet zoveel geluk. De griepbehandeling Tamiflu werkt alleen als het kort na het begin van de symptomen wordt toegediend.
De CDC en lokale gezondheidsafdelingen hebben geprobeerd het testen op vogelgriep onder landarbeiders te stimuleren, door hen te vragen zich te laten testen als ze zich ziek voelen. Voorstanders van landarbeiders noemen verschillende redenen waarom hun outreach-inspanningen mislukken. De hulpverlening zal bijvoorbeeld niet in de talen plaatsvinden die de landarbeiders spreken, of problemen zoals het verlies van werkgelegenheid aanpakken.
Als mensen die in de buurt van boerderijen wonen en werken eenvoudigweg een arts raadplegen als zij of hun kinderen ziek worden, kunnen deze gevallen gemist worden als de artsen monsters naar hun gebruikelijke klinische laboratoria sturen. De CDC heeft artsen gevraagd om monsters van mensen met griepsymptomen die zijn blootgesteld aan vee of pluimvee naar volksgezondheidslaboratoria te sturen. ‘Als je op een boerderij werkt waar een uitbraak is en je je zorgen maakt over je welzijn, kun je je laten testen’, zei Shah. Maar het sturen van monsters naar volksgezondheidsafdelingen vergt kennis, tijd en moeite.
“Ik maak me echt zorgen over een testschema waarin drukke artsen dit moeten uitzoeken”, zei Nuzzo.
De andere reden om klinische laboratoria erbij te betrekken is zodat de natie het testen kan opvoeren als de vogelgriep plotseling wordt ontdekt onder mensen die de griep niet via vee hebben opgelopen. Er is geen bewijs dat het virus zich onder mensen begint te verspreiden, maar dat kan de komende maanden veranderen naarmate het zich verder ontwikkelt.
De snelste manier om klinische laboratoria erbij te betrekken, zei Greninger, is door hen toe te staan een test te gebruiken die de FDA al heeft goedgekeurd: de vogelgrieptest van de CDC. Op 16 april opende de CDC die mogelijkheid door royaltyvrije licenties voor onderdelen van haar vogelgrieptests aan te bieden aan geaccrediteerde laboratoria.
Verschillende commerciële laboratoria vroegen om licenties. “We willen ons voorbereiden voordat de zaken gek worden”, zegt Shyam Saladi, CEO van het diagnostiekbedrijf Neelyx Labs, dat COVID- en mpox tests tijdens tekorten bij die uitbraken. Zijn ervaring van de afgelopen twee maanden onthult de soorten barrières die laboratoria ervan weerhouden snel te bewegen.
In e-mailuitwisselingen met de CDC, gedeeld met KFF Health News, specificeert Saladi de wens van de laboratoria voor licenties die relevant zijn voor de test van de CDC, evenals een “recht om te verwijzen” naar de gegevens van de CDC in hun aanvraag voor goedkeuring door de FDA.
Dat ‘recht op referentie’ maakt het voor het ene bedrijf makkelijker om een test te gebruiken die door een ander is ontwikkeld. Het stelt de nieuwe groep in staat bepaalde analyses van de oorspronkelijke maker over te slaan, door de FDA te vertellen naar de gegevens in de oorspronkelijke FDA-aanvraag te kijken. Dit was gebruikelijk bij covid-tests op het hoogtepunt van de pandemie.
In eerste instantie leek de CDC bereid om mee te werken. “Er zou een recht op verwijzing naar de gegevens beschikbaar moeten zijn”, schreef Jonathan Motley, een patentspecialist bij de CDC, op 24 april in een e-mail aan Saladi. In de daaropvolgende weken stuurde de CDC hem informatie over de overdracht van zijn licenties aan de bedrijf, en over de test, die de onderzoekers van Neelyx ertoe aanzette testcomponenten te kopen en het CDC-proces op hun apparatuur uit te proberen.
Maar Saladi werd steeds bezorgder over de mogelijkheid om naar de gegevens van de CDC te verwijzen in de FDA-aanvraag van het bedrijf. “Heeft u een update met betrekking tot het referentierecht?” vroeg hij de CDC op 13 mei. “Als er in dit verband mogelijke knelpunten zijn, wilt u ons dat dan alstublieft laten weten?”
Hij vroeg het in de daaropvolgende weken nog een aantal keer, naarmate het aantal met de vogelgriep besmette kuddes steeg en er steeds meer gevallen onder landarbeiders werden aangekondigd. “Kan CDC, gezien het feit dat het 24 mei is en de uitbraak zich alleen maar heeft uitgebreid, een datum geven waarop zij van plan is te reageren?” Saladi schreef.
De CDC tekende uiteindelijk een licentieovereenkomst met Neelyx, maar liet Saladi weten dat zij de referentie feitelijk niet zou verstrekken. Zonder dat, zei Saladi, zou hij niet verder kunnen komen met de test van de CDC – althans niet zonder meer materiaal van de instantie. “Het is echt frustrerend”, zei hij. “We dachten dat ze echt van plan waren de ontwikkeling van deze tests te ondersteunen voor het geval ze nodig zouden zijn.”
Shah, van de CDC, zei dat testfabrikanten hun eigen gegevens moeten genereren om te bewijzen dat ze de test van de CDC correct gebruiken. ‘We hebben geen zodanig tekort dat we moeten bezuinigen’, zei hij. “Kwaliteit voert de boventoon.”
De CDC heeft zeven bedrijven, waaronder Neelyx, licenties gegeven voor zijn tests – hoewel geen van hen toestemming heeft gekregen van de FDA om deze te gebruiken. Slechts één van die bedrijven vroeg om het referentierecht, zei Shah. De laboratoria kunnen worden bijgestaan door aanvullend materiaal dat het bureau nu aan het ontwikkelen is, zodat ze de analyses kunnen voltooien – zelfs zonder de referentie.
“Dit had eerder moeten gebeuren”, vertelde Saladi aan KFF Health News toen hem werd verteld over het aanvullend materiaal van de CDC dat nog in behandeling was. “Er is geen communicatie hierover geweest.”
Greninger zei dat de vertragingen en verwarring doen denken aan de eerste maanden van COVID, toen federale agentschappen voorzichtigheid belangrijker vonden dan snelheid. Testnauwkeurigheid is belangrijk, zei hij, maar overmatig doorlichten kan schade veroorzaken bij een snel evoluerende uitbraak als deze. “De CDC zou moeten proberen dit open te stellen voor laboratoria met een nationaal bereik en een goede reputatie”, zei hij. “Ik sta ervoor dat laboratoria zich kunnen voorbereiden – dat is een no-brainer.”
Klinische laboratoria zijn ook begonnen hun eigen tests helemaal opnieuw te ontwikkelen. Maar onderzoekers zeiden dat ze voorzichtig te werk gaan vanwege een recente FDA-regel die het agentschap meer toezicht geeft op in het laboratorium ontwikkelde tests, waardoor de weg naar goedkeuring wordt verlengd. In een e-mail aan KFF Health News zei FDA-persvoorlichter Janell Goodwin dat de handhaving van de regel geleidelijk zal plaatsvinden.
Susan Van Meter, voorzitter van de American Clinical Laboratory Association, een handelsgroep waarvan de grootste commerciële diagnostische laboratoria van het land lid zijn, zei echter dat bedrijven meer duidelijkheid nodig hebben: “Het vertraagt de zaken omdat het de verwarring vergroot over wat toegestaan is.”
Het maken van tests voor de vogelgriep is al een riskante gok, omdat de vraag onzeker is. Het is niet duidelijk of deze uitbraak bij rundvee een epidemie zal veroorzaken of zal uitdoven. Naast problemen met de CDC en de FDA proberen klinische laboratoria erachter te komen of zorgverzekeraars of de overheid zullen betalen voor vogelgrieptests.
Deze rimpels zullen uiteindelijk worden gladgestreken. Tot die tijd kunnen het steeds kleiner wordende aantal geteste mensen, samen met het gebrek aan tests bij rundvee, kritiek uit andere delen van de wereld oproepen.
‘Denk eens aan ons oordeel over de transparantie van China aan het begin van COVID’, zei Nuzzo. “De huidige situatie ondermijnt de positie van Amerika in de wereld.”
KFF Gezondheidsnieuws is een nationale redactiekamer die diepgaande journalistiek over gezondheidskwesties produceert en een van de belangrijkste operationele programma’s is KFF – de onafhankelijke bron voor onderzoek naar gezondheidsbeleid, opiniepeilingen en journalistiek.
